Как писать дифференциальный диагноз

ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Больная предъявляет следующие жалобы: Считает себя больной с года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно.

В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.

Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом таблеток. Продолжительность болей мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

Различные причины ишемия, дистрофия, воспаление приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки.

Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны. При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла эктопические очаги автоматизма , приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий первый основной механизм их образования.

Сердечный толчок не определяется. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда. Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается. Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в г. При аускультации определяется нарушение ритма сердца мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:.

Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Почечные реберно-мышечные и реберно-позвоночные и мочеточниковые верхние и нижние точки безболезненны. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено.

Вредных привычек не имеет. Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:.

Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов.

Число дыхательных движений в 1мин. Во время одышки 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела. Работает экспедитором в Амур - торге.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней. Боли не купируются нитроглицерином в отличие от данной больной , сопровождаются холодным потом, страхом смерти. Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией. Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений.

Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины.

Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Суточный диурез - 1,5л.